- A. Konsep Dasar Medis
- 1. Definisi
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96).
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91).
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi menjadi 3 gradasi :
- Cedera kepala ringan (CKR) = GCS 13-15
- Cedera kepala sedang (CKS) = GCS 9-12
- Cedera kepala berat (CKB) = GCS ≤ 8
- 2. Anatomi Fisiologi
- Duramater : Lapisan luar, berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat yang bersifat liat, tebal, tidak elastis, berupa serabut dan berwarna abu-abu.
- Arachnoid : Membran bagian tengah, bersifat tipis dan lembut. Berwarna putih karena tidak dialiri darah, terdapat pleksus khoroid yang memproduksi cairan serebrospinal (CSS) terdapat villi yang mengabsorbsi CSS pada saat darah masuk ke dalam sistem (akibat trauma, aneurisma, stroke).
- Piamater : Membran paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan otak.
- Lobus frontal : Area ini mengontrol perilaku individu, membuat keputusan, kepribadian, dan menahan diri. Lobus terbesar.
- Lobus parietal : Lobus sensori, area ini menginterpretasikan sensasi, mengatur individu mampu mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya.
- Lobus temporal : Sensasi kecap, bau, dan pendengaran, ingatan jangka pendek.
- Lobus oksipital : menginterpretasikan penglihatan.
- Talamus : Pusat penyambung sensasi bau dan nyeri.
- Hipotalamus : Bekerja sama dengan kelenjar hipofisis untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan mempertahankan pengaturan suhu tubuh. Sebagai pusat lapar dan mengontrol BB, pengatur tidur, tekanan darah, perilaku agresif, seksual, respon emosional.
- Kelenjar hipofisis : Dianggap sebagai master kelenjar, karena sejumlah hormon dan fungsinya diatur oleh kelenjar ini. hipofisis lobus anterior memproduksi hormon pertumbuhan, hormon prolaktin, TSH, ACTH, LH. Lobus posterior berisi hormon ADH.
Batang otak, terdiri dari otak tengah, pons, medula oblongata.
- Otak tengah/mesencephalon, bagian yang menghubungkan diencephalon dan pons. Fungsi utama menghantarkan impuls ke pusat otak yang berhubungan dengan pergerakan otot, penglihatan dan pendengaran.
- Pons: Menghantarkan impuls ke pusat otak.
- Medula oblongata, merupakan pusat refleks guna mengontrol fungsi involunter seperti pernafasan, bersin, menelan, batuk, pengeluaran saliva, muntah.
Sirkulasi Serebral
Menerima kira-kira 20% dari curah jantung/750 ml per menit. Sirkulasi ini sangat dibutuhkan, karena otak tidak menyimpan makanan, sementara mempunyai kebutuhan metabolisme yang tinggi.
Pembuluh darah yang mendarahi otak tardiri dari :
1) Sepasang pembuluh darah karotis : denyut pembuluh darah besar ini dapat kita raba dileher depan, sebelah kiri dan kanan dibawah mandibula, sepasang pembuluh darah ini setelah masuk ke rongga tengkorak akan bercabang menjadi tiga :
a) Sebagian menuju ke otak depan (arteri serebri anterior)
b) Sebagian menuju ke otak belakang (arteri serebri posterior)
c) Sebagian menuju otak bagian dalam (arteri serebri interior)
Ketiganya akan saling berhubungan melalui pembuluh darah yang disebut arteri komunikan posterior.
2) Sepasang pembuluh darah vertebralis : denyut pembuluh darah ini tidak dapat diraba oleh karena kedua pembuluh darah ini menyusup ke bagian samping tulang leher, pembuluh darah ini memperdarahi batang otak dan kedua otak kecil, kedua pembuluh darah tersebut akan saling berhubungan pada permukaan otak pembuluh darah yang disebut anastomosis.
Suplay darah ke Medula Spinalis
Menerima nutrisi melalui cabang-cabang arteri vetebralis melalui cabang aorta thorakalis dan aorta abdominalis. Arteri medula spinalis dan sistem vena berjalan secara paralel satu dengan lainnya dan mempunyai hubungan percabangan yang luas untuk mencukupi suplay darah ke jaringan-jaringan. Dibentuk oleh pleksus koroideus, dan bersirkulasi dalam ventrikel-ventrikel dan ruang subaraknoid. CSF terdiri dari air, elektrolit, oksigen, karbondioksida, glukosa dan sedikit protein, serta konsentrasi kalium dan klorida yg tinggi. Produksi dan reabsorbsi CSF berlangsung konstan serta volume total CSF sekitar 125 cc dengan kecepatan sekresi CSF perhari 500 – 750 cc. Tekanan dalam cairan CSF sekitar 5 sampai 12 cm H2O.
- 3. Etiologi
- Sebagian besar disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh dan cedera oleh raga.
- Cedera kepala terbuka sering disebabkan akibat benda tajam dan tembakan sehingga dapat menyebabkan fraktur tulang dan laserasi dura mater.
a. Intraserebral hematoma (ICH)
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat sobekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang diindikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergerakan garis tengah, dan secara klinis hematoma tersebut dapat menyebabkan ganguan neurologis /lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematoma disertai dekompresi dari tulang kepala.
b. Subdural hematoma (SDH)
Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara dura mater dan jaringan otak, dapat terjadi akut kronis. Terjadi akibat pecahan pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara dura mater, perdarahan lambat dan sedikit. Pengertian lain dari subdural hematoma adalah hematoma yang terletak dibawah lapisan dura mater dengan sumber perdarahan dapat berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V cortical, sinus venosus duralis. Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematoma dibagi menjadi tiga meliputi subdural hematoma akut terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian, subdural hematoma subakut terjadi antara 3 hari – 3 minggu dan subdural hematoma kronis jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu.
Secara klinis subdural hematoma akut ditandai dengan adanya penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yanag paling sering berupa hemiparese/hemiplegia dan pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent).
Indikasi operasi, menurut Europe Brain Injury Commition (EBIC), pada perdarahan subdural adalah jika perdarahan lebih dari 1 cm. Jika terdapat pergesaran garis tengah labih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber perdarahan. Bila ada edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan (dekompresi) dan disimpan sugalea. Prognosis dari klien SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya klien datang sampai dilakukan operasi, lesi penyerta dijaringan otak, serta usia klien pada klien dengan GCS kurang dari 8 prognosisnya 50%, semakin rendah GCS maka semakin jelek prognosisnya. Semakin tua klien maka semakin jelek prognosisnya. Adanya lesi lain akan memperjelek prognosisnya.
Gejala dari subdural hematoma meliputi keluhan nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, perubahan proses pikir (berpikir lambat), kejang, dan edema pupil.
c. Epidural hematoma (EDH)
Epidural hematoma adalah hematoma yang terletak antara dura mater dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah sobeknya arteri meningica media (paling sering), vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria), vena emmisaria, sinus venosus duralis. Secara klinis ditandai dengan penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang dapat berupa hemiparese/hemiplegia, pupil anisokor, adanya refleks patologis satu sisi, adanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukan lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi dengan lokasi EDH sedangkan hemiparese/hemiplegia letaknya kontralateral dengan lokasi EDH. Lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada perdarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosisnya. Semakin panjang lucid interval maka semakin baik prognosisnya klien EDH (karena otak mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi). Nyeri kepala yang hebat dan menetap tidak hilang pemberian analgetik. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk bikonveks di antara 2 sutura, gambaran adanya perdarahan volumenya lebih dari 20 cc atau lebih dari 1 cm atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber perdarahan sedangkan tulang kepala dapat dikembangkan. Jika saat operasi tidak didapatkan adanaya edema serebri sebaliknya tulang tidak dikembangkan jika saat operasi didapatkan dura mater yang tegang dan dapat disimpan subgalea.
- 4. Patofisiologi
a) Lokasi dan arah dari penyebab benturan
b) Kecepatan kekuatan yang datang
c) Permukaan dari kekuatan yang menimpa
d) Kondisi kepala ketika mendapat penyebab benturan
Kerusakan otak yang dijumpai pada cedera kepala dapat terjadi melalui dua cara
- Efek langsung ; trauma pada fungsi otak
- Efek tidak langsung ; kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak. Semua ini berakibat terjadinya akselerasi- deselarasi.
- Cidera setempat yang disebabkan oleh benda tajam, kerusakan neurologik terjadi pada tempat yang terbatas pada tempat serangan.
- Cidera menyeluruh yang lebih lazim dijumpai pada trauma tumpul dan setelah kecelakaan.
Jika kepala bergerak dan berhenti dengan mendadak dan kasar, kerusakan tidak hanya disebabkan oleh cidera setempat tetapi juga oleh akselerasi dan deselarasi. Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras bergerak, sehingga memaksa otak membantur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan benturan dan dampak yang terjadi adalah cedera jaringan otak.
Setiap kali jaringan mengalami cidera, akan terjadi perubahan isi cairan intrasel dan ekstrasel. Penigkatan suplai darah ketempat dimana terjadi cidera yang menimbulkan tekanan intracranial mengalami penigkatan sebagai akibat cidera sirkulasi otak untuk mengatur volum darah ke otak yang mengalami kemampuannya sehingga menyebabkan iskemia pada otak.
- 5. Tanda dan Gejala
Klasifikasi cidera kepala berdasarkan mekanisme dan keparahan cidera :
- Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi duramater :
- Trauma tumpul ; kecepatan tinggi (tabrakan)
- Trauma tajam ; luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya.
- Keparahan cidera :
- Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
2) Tidak ada kehilangan kesadaran
3) Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
4) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
5) Pasien dapat menderita haematoma pada kulit kepala
6) Tidak ada criteria cedera sedang – berat
- Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
2) Amnesia paska trauma
3) Muntah
4) Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinorea cairan serebrospinal)
5) Kejang
- Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)
2) Penurunan derajat kesadaran secara progresif
3) Tanda neurologis vocal
4) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium.
- 6. Test Diagnostik
- CT Scan ( dengan/tanpa kontras)
- MRI (Magnetic Resonance Imaging)
- Cerebral angiografi
- Serial EEG (Electroencephalography)
- Sinar X
- BAER (Brainstem Auditory Evoked Response)
- PET (Positron Emission Tomography)
- CSS (Cairan Serebrospinal)
- Kadar elektrolit
- Screen toxicology
- Rontgen thorak 2 arah (PA/AP dan lateral)
- Toraksentesis menyatakan darah/cairan
- Analisa gas darah (AGD/astrup)
- Pemeriksaan laboratorium ; hematokrit, trombosit, darah lengkap, masa protombin.
- 7. Penatalaksanaan Medis
Selain itu perlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intracranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolism intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepada klien-klien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan kranial.
Penatalaksanaan konservatif meliputi :
- Bedrest total
- Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
- Pemberian obat-obatan
2) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi vasodilatasi.
3) Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau glukosa 40%, atau gliserol 10%.
4) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
- Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
- Pada trauma berat. Hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama ( 2 – 3 hari) tidak perlu banyak cairan. Dextrosa 5% selama 8 jam pertama, ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric tube (25000-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.
- 8. Komplikasi
Tindakan operatif yang dapat diberikan adalah kraniotomy atau trepanasi serta debridement.
- B. Konsep Dasar Keperawatan
- 1. Pengkajian
- Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2) Riwayat trauma.
3) Sakit kepala, kaku leher
- Pola nutrisi metabolik
2) Gangguan menelan
3) Kehilangan penyerapan
4) Hipertermi
- Pola eliminasi
2) Bising usus negatif
3) Gangguan BAB (obstipasi)
- Pola aktivitas dan latihan
2) Gangguan tonus otot terjadinya kelemahan otot, gangguan tingkat kesadaran
- Pola tidur dan istirahat
2) Sulit tidur, sering terbangun
3) Cenderung tidur.
- Pola persepsi sensori dan kognitif
2) Gangguan penglihatan
3) Kehilangan refleks tendon.
4) Kelemahan
5) Hilangnya rangsangan sensorik
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
7) Penurunan kesadaran sampai dengan koma
8) Penurunan memori, pemecahan masalah
9) Kehilangan kemampuan masuknya rangsangan fisual
- Pola persepsi dan konsep diri
2) Emosi labil dan kesulitan untuk mengekspresikan
- Pola peran hubungan dengan sesama
- Pola reproduksi seksualitas
2) Penyimpangan seksualitas
- Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
2) Emosi labil
3) Mudah tersinggung
- Pola sistim kepercayaan
- 2. Diagnosa Keperawatan
- Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya edema atau hematoma dan perdarahan otak.
- Resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler.
- Perubahan persepsi sensorik yang berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, tranmisi, dan atau integrasi ( trauma / deficit neurologist).
- Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan ketahanan, therapy pembatasan / kewaspadaan keamanan (tirah baring).
- Resiko infeksi yang berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasive.
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
- 3. Rencana Keperawatan
- Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya edema atau hematoma dan perdarahan otak.
Sasaran :
- Kesadaran pasien compos mentis
- TTV dalam batas normal ( TD : 100-130/60-90mmHg, P:12-20x/mnt, N : 60-100x/mnt, S: 36ºC-37ºC).
- Pasien tampak rileks.
Intervensi :
1) Kaji keluhan, observasi TTV tiap 2-4 jam dan kesadaran klien
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai standar
dalam menentukan intervensi yang tepat
2) Kaji karakteristik nyeri (intensitas, lokasi, frekuensi dan faktor yang
mempengaruhi).
Rasional :Penurunan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan dalam
pemulihannya merupakan awal pemulihan dalam memantau TIK.
3) Kaji capillary refill, GCS, warna dalam kelembapan kulit.
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK
4) Kaji tanda peningkatan TIK ( kaku kuduk, muntah proyektil dan
penurunan kesadaran.
Rasional : Untuk mengetahui potensial peningkatan TIK.
5) Berikan klien posisi semifowler, kepala ditinggikan 30 derajat.
Rasional : Memberi rasa nyaman bagi klien
6) Anjurkan orang terdekat ( keluarga ) untuk bicara dengan klien walaupun hanya lewat sentuhan.
Rasional : Ungkapan keluarga yang menyenangkan memberikan efek
menurunkan TIK dan efek relaksasi bagi klien.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi obat-obatan
neurologis.
Rasional : Sebagai therapi terhadap kehilangan kesadaran akibat
kerusakan otak, kecelakaan lalu lintas dan operasi otak.
- Resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler ( cidera pada pusat pernapasan )
Sasaran : pola nafas dalam batas normal dan irama teratur.
Intervensi :
1) Kaji keluhan TTV
Rasional : mengetahui keadaan umum dan standar untuk menentukan
intervensi selanjutnya.
2) Auskutasi bunyi nafas, frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.
Rasional : perubahan dapat menandakan luasnya keterlibatan otak.
3) Berikan klien posisi yang nyaman; posisi semi fowler.
Rasional : memberikan kemudahan klien dalam bernafas dan
Memberikan rasa nyaman.
4) Anjurkan klien untuk batuk efektif dalam melakukan nafas dalam jika
klien sadar
Rasional : mencegah/ menurunkan atelektasis.
5) Lakukan pengisapan slym dengan hati-hati.
Rasional : pengisapan slym pada trakeostomi lebih dalam dapat
menyebabkan hypoxia.
6) Lakukan clapping dan vibrasi pada klien terutama pada pada area
punggung.
Rasional : agar klien lebih rileks dan nyaman.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi bronkodilator dan
oksigen.
Rasional : bronkodilator sebagai pengencer dahak dan oksigen memberi kemudahan klien dalam bernafas.
- Perubahan pesepsi sensori yang berhubungan dengan perubahan persepsi
waktu, tempat orang, perubahan repon terhadap rangsang.
Tujuan : Persepsi sensori dapat kembali optimal secara bertahap
setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam.
Sasaran :
- Orientasi terhadap waktu, tempat, orang.
- Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi
Intervensi :
1) Evaluasi/ pantau secara teratur orientasi, kemampuan berbicara dan
sensorik.
Rasional : fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat terjadi
saat trauma awal atau kadang-kadang.
2) Hilangkan suara bising/ stimulasi yang berlebihan sesuai kebutuhan.
Rasional : menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan/ bingung yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan.
3) Bicara dengan suara lembut dan pelan, gunakan kalimat yang pendek dan sederhana, pertahankan kontak mata.
Rasional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian/ pemahaman selama fase akut dan penyembuhan dan tindakan ini membantu pasien untuk memunculkan komunikasi.
4) Buat jadwal istirahat yang adekuat/ periode tidur tanpa ada gangguan.
Rasional : mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, memberikan kesempatan untuk tidur.
5) Kolaborasi dengan ahli fisiotherapy..
Rasional : Pendekatan antara disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan integrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan /ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif, dan keterampilan aktual.
- Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan pertahanan, tetapi pembatasan/ kewaspadaan (tirah baring).
Sasaran :Klien mampu melakukan aktivitas ringan seperti mandi sendiri dikamar mandi, keluhan nyeri dikepala kurang.
Intervensi :
1) Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi.
Rasional : Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional
dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.
2) Letakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan
karena tekanan.
Rasional : perubahan posisi yang teratur meningkatkan sirkulasi pada
seluruh tubuh.
3) Bantu untuk melakukan rentang gerakan.
Rasional : mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi
4) Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai
kemampuan.
Rasional : proses penyembuhan yang lambat sering kali menyertai
trauma kepala, keterlibatan klien dalam perencanaan dan
keberhasilan
5) Beri perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit.
6) Kolaborasi dengan ahli fisiotherapi untuk program rehabilitasi sesuai
indikasi.
Rasional : membantu dengan metode pengajaran yang baik untuk
kompensasi gangguan pada kemampuan pergerakan.
- Resiko tinggi infeksi sekuder yang berhubungan dengan prosedur infasif.
jam.
Sasaran :
- Tidak terdapat tanda infeksi (tumor, dolor, kalor, rubor dan fungsileisa).
- TTV dalam batas normal.
- Luka tampak bersih
1) Kaji TTV, perhatikan peningkatan suhu.
Rasional : peningkatan suhu bagian dari tanda infeksi.
2) Kaji tanda-tanda infeksi (tumor kalor rubor, dolor, fungsileisa)
Rasional : untuk menentukan tindakan selanjutnya yang lebih tepat.
3) Lakukan tehnik perawatan luka secara steril 1x/hari
Rasional : mencegah infeksi lebih lanjut.
4) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka.
Rasional : mengurangi terjadinya kontaminasi silang.
5) Beri posisi miring kiri atau kanan sesuai kebutuhan.
Rasional : penekanan yang berlebihan pada area luka dapat mengiritasi
kulit.
6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic
Rasional : antibiotic untuk mencegah infeksi
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 3×24 jam.
Sasaran :
- Klien dapat menghabiskan 1 porsi makanan.
- Keluhan mual, muntah dan anorexia berkurang sampai hilang.
- Klien makan secara spontan.
- Berat badan meningkat.
1) Observasi TTV dan keadaan umum klien.
Rasional : untuk mengetahui kesehatan actual klien
2) Kaji tugor kulit, mukosa mulut klien.
Rasional : untuk mengetahui tanda-tanda kekurangan nutrisi.
3) Kaji keluhan mual, muntah dan napsu makan klien.
Rasional : untuk mengetahui berat ringannya keluhan, sebagai standar
dalam menentukan intervensi yang tepat.
4) Timbang berat badan klien jika memungkinkan.
Rasional : untuk menilai keadaan nutrisi klien.
5) Beri makan cair via NGT.
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
6) Catat jumlah/ porsi makanan yang dihabiskan klien.
Rasional : untuk mengetahui berapa banyak nutrisi yang masuk.
7) Beri makanan cair yang mudah ditelan seperti bubur.
Rasional : makanan yang mudah ditelan dapat mengurangi kerja
lambung.
8) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy parenteral, anti
emetik.
Rasional : untuk mencukupi intake yang kurang dan mengurangi mual dan muntah.
4. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan adalah asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian kegiatan yang sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Sebelum melakukan rencana tindakan keperawatan, perawat hendaklah menjelaskan tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap pasien. Dalam pelaksanaan, perawatan melakukan fungsinya sebagai independent, interdependent dan dependent. Pada fungsi independent perawat melakukan tindakan atas dasar inisiatif sendiri. Contohnya memberikan latihan pernapasan perut dalam posisi duduk dan berbaring. Pada fungsi interdependent, perawat melakukan fungsi kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya. Dan fungsi independent perawat melakukan fungsi tambahan untuk menjalankan program dari tim kesehatan lain seperti pengobatan.
Di samping itu perawat harus memperhatikan keadaan umum dan respon pasien selama pelaksanaan. Dan untuk melatih pasien agar mandiri, sebaiknya dalam tahap pelaksanaan ini adalah sebagai berikut : persiapan, pelaksanaan dan dokumentasi. Pada fase persiapan, perawat dituntut memiliki pengetahuan dan keterampilan. Selain itu perawat juga harus mampu menganalisa situasi dan kondiri pasien baik fisik maupun mentalnya sehingga dalam merencanakan, memvalidasi rencana serta dalam pelaksanaannya perawat akan terhindar dari kesalahan.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang dapat digunakan sebagai alat pengukur keberhasilan suatu rencana keperawatan yang telah dibuat. Meskipun evaluasi dianggap sebagai tahap akhir dari proses keperawatan proses ini tidak berhenti, yang telah terpecahkan dan masalah yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievaluasikan kembali.
6. Discharge Planning
- Jelaskan kepada keluarga, bahwa perubahan yang terjadi pada pasien bukan merupakan bentuk kelainan jiwa, tetapi adalah komplikasi dari benturan yang dialami pasien.
- Anjurkan pada keluarga, agar pada saat berbicara dengan pasien menggunakan metode “kembali ke realita”
- Anjurkan pada keluarga agar tidak merubah posisi/letak barang-barang yang ada di rumah khususnya kamar pasien.
- Anjurkan pada keluarga untuk membantu pasien dalam perawatan diri dan pemenuhan kebutuhan dasar.
DAFTAR PUSTAKA
Batticaca Fransisca B, (2008), Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba Medika
Brunner and Suddarth (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Doengoes, Marilyn, E (2000) Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, EGC, Jakarta
Hardjasaputra, S.L.P. dkk (2002). DOI Data Obat Indonesia. Edisi 10 Jakarta: Grafidian Mediapress
Mansjoer Arif M. ( 2000 ). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta : Media Aeusculapius.
Pearse Evelyn C, (2002), Anatomi Fisiologi untuk Paramedis. PT Gramedia Jakarta.
Pierce A. Grace & Neil R. Borley, (2006). Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga
Price, Sylvia A. (1994). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta: EGC.
No comments:
Post a Comment