FAM apakah itu???

FAM (FIBROADENOMMA MAMMAE)
tumor-payudara-(aidforwomen)

FAM adalah suatu tumor yang terdapat pada payudara dengan konsistensi padat, kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, yang mempunyai bentuk bulat atau lonjong, dan berbatas tegas ( Soelarto R, 1995 : 355 ).

Fibroadenoma mammae (FAM), berasal dari fibro = jaringan ikat dan adonema = jaringan kelenjar. Bisa tunggal, beberapa atau dalam bentuk kompleks. Umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia di bawah 30 tahun. Adanya fibroadenoma atau yang biasa dikenal dengan tumor payudara membuat kaum wanita selalu cemas tentang keadaan pada dirinya. Terkadang mereka beranggapan bahwa tumor ini adalah sama dengan kanker. Yang perlu ditekankan adalah kecil kemungkinan dari fibroadenoma ini untuk menjadi kanker yang ganas. Fibroadenoma ini dapat kita gerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobil, sehingga sering disebut sebagai ”breast mouse”.

Fibroadenoma Mammae ( FAM ) adalah suatu kelainan struktur anatomis yang disebabkan oleh tumbuhnya jaringan, atau neoplasma jinak yang terutama pada wanita muda (R.Sjamsuhidajat, 1998 : 541)
FAM adalah suatu tumor yang terdapat pada payudara dengan konsistensi padat, kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, yang mempunyai bentuk bulat atau lonjong, dan berbatas tegas ( Soelarto R, 1995 : 355 ).
FAM adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara. Benjolan berasal dari jaringan fibrosa ( masenkim ) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara sehingga tumor ini disebut tumor campur. (http://syarif.insancendekia.org/?p=4.22juni08.21.00).
FAM adalah tumor jinak dan berbatas tegas dengan konsistensi padat dan kenyal, penanganannya dengan pengangkatan tumor kemudian specimen diperiksa untuk mengetahui adanya keganasan ( Sylvia A. Price, 1995 : 1141 )
Tumor adalah massa padat, besar, meninggi dan berukuran lebih dari 2cm ( Corwin, 2001 : 596 )
Tumor berasal dari bahasa latin tumere, yang berarti bengkak, merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi. Namun istilah ini sekarang digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan jaringan biologis yang tidak normal. Pertumbuhannya dapat digolongkan menjadi dua yaitu tumor jinak ( benigna ) dan tumor ganas ( maligna ). (http://id.wikipedia.org/wiki/tumor.26juni08.11.00 ).

Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa Fibroadenoma Mammae adalah tumor jinak yang menyerang wanita muda dimana tumor tersebut berbentuk bulat, berbatas tegas, kenyal, mudah digerakkan yang berasal dari jaringan fibrosa dan jaringan glandular yang terdapat di payudara. Penanganannya dengan pengangkatan tumor kemudian specimen diperiksa untuk mengetahui adanya keganasan.

Penyebab

Penyebab FAM belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa yang mempengaruhi timbulnya tumor ini antara lain :

Konstitusi genetika
Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu yang menderita kanker.
Pada kembar monozigot terdapat kanker yang sama.
Terdapat kesamaan lateralis kanker payudara keluarga dekat dari penderita kanker payudara.

Pengaruh hormone
FAM umumnya pada wanita, biasanya ukuran akan meningkat pada saat menstruasi atau pada saat hamil karena produksi hormone estrogen meningkat. Pada laki-laki kemungkinannya sangat rendah.
Pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker.

Makanan
Makanan yang banyak mengandung lemak dan zat kimia.

Radiasi daerah dada
Radiasi dapat menyebabkan mutasi gen.

Patofisiologi

Fibroadenoma mamae bukan merupakan satu-satunya penyakit pada payudara, namun insiden kasus tersebut tinggi, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, estrogen dan usia permulaan. Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel yang abnormal sehingga akan tampak tumor yang membentuk lobus- lobus hal ini dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang menyebabkan sel kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut anaplasia. Dengan rangsangan estrogen fibroadenoma mamae ukurannya akan lebih meningkat hal ini terlihat saat menstruasi dan hamil. Nyeri pada payudara disebabkan karena ukuran dan tempat pertumbuhan fibroadenoma mamae. Karena fibroadenoma mamae tumor jinak maka pengobatan yang dilakukan adalah dengan mengangkat tumor tersebut, untuk mengetahui apakah tumor itu ganas atau tidak tumor yang sudah di ambil akan di bawa ke laboratorium patologi untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Setiap kelainan pada payudara h

Manifestasi klinik

Tanda gejala fibrosis mamae khas berupa daerah yang nyeri, lunak (terutama menjelang menstruasi), biasanya berbatas tegas dengan konsistensi yang meningkat. Sering kepadatan dan ketegangan berkurang setelah menstruasi, tidak terdapat tanda- tanda bahwa kelainan ini merupakan predisposisi kanker.
Melalui pemeriksaan mikroskopi fibroadenoma mammae akan terlihat :
Tampak jaringan tumor yang berasal dari masenkim (jaringan ikat fibrosa) dan berasal dari epitel (kelenjar epitel) yang berbentuk lobus-lobus.
Lobuli terdiri dari jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler)
Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform. (http://syarif.insancendekia.org/?p=4.22juni08.21.00 ).

Pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah :
Mammography
Pemeriksaan mammografy terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglanduler yang relatif sedikit. Pada mammografy, keganasan dapat memberi tanda-tanda primer dan skunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stelata), adanya perbedaan yang nyata anatara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikroklasifikasi, adanya spikulae, dan distensi pada struktur arsitektur payudara. Tanda skunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma, dan adanya metastasis ke kelenjar (gambaran ini tidak khas) (Mansjoer A, 2000:284).
Mammografi di gunakan untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 tahun atau 70 tahun.
Ultrasonography (USG) payudara
Untuk mendeteksi luka- luka pada daerah- daerah padat pada payudara usia muda karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik jika menggunakan mammografi.
Pemeriksaan ini hanya membedakan antara lesi atau tumor yang solid dan kistik. Pemeriksaan gabungan antara USG dan mammografi memberikan ketepatan diagnostik yang lebih tinggi (Mansjoer A, 2000:284).
Aspirasi
Mengambil kandungan breast yang menggunakan Fine Needle Aspiration Cytologi (FNAC). Pada FNAC akan diambil sel dari fibroadenoma mammae dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan. Dari alat tersebut akan diperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma dan hasil pengambilan akan di kirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa dibawah mikroskop.
(http://syarif.insancendekia.org/?p=4.22juni08.21.00).
Xeroradiography
Sama dengan mammography kecuali adanya suatu plat aluminium dengan suatu pelapis selenium bermuatan listrik digunakan pada tempat dimana tempatkan film hitam putih sinar X mammography.
Thermograpy
Merupakan teknik mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal dari payudara dengan menggunakan sinar infra merah.
Biopsi Payudara
Merupakan suatu cara untuk meyakinkan apakah tumor jinak atau tidak, berbahaya atau tidak berbahaya dengan mengambil jaringan dari penderita secara bedah untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik.
Pelaksanaan yang dilakukan adalah :
Untuk mendapatkan diagnosis pasti hanya dilakukan dengan pemeriksaan histopatologi yang dilakukan dengan :
Biopsi eksisi
Dilaksanakan dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya bila tumor <5cm (Mansjoer A, 2000:284).
Eksterfasi FAM adalah suatu tindakan pembedahan yang dilakukan untuk pengangkatan tumor yang terdapat pada mammae atau payudara. Dimana tumor ini sifatnya masih jinak namun jika dibiarkan maka akan terjadi penambahan pada masa tumor dan tumor ini terdapat dibawah kulit dan mempunyai selaput atau seperti kapsul, mudah digoyangkan, dan lunak (Sumiardi, 1995:144).
Eksterfasi FAM adalah suatu tindakan pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat tumor mammae (Barbara C. Long, 1996:511).
Terapi dari fibroadenoma mammae dengan operasi pengangkatan tumor ini tidak akan merubah bentuk payudara, tetapi hanya akan meninggalkan jaringan parut yang nanti akan di ganti oleh jaringan normal secara perlahan.
Biopsi insisi
Dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor yang inoperabel atau lebih besar dari 5 cm (Mansjoer A, 2000:284).
Tujuan dilakukan tindakan pembedahan ini adalah :
Untuk menegakkan diagnosa.
Untuk memperkecil penyebaran tumor.
Untuk mengetahui apakah tumor ini ganas atau tidak dengan cara pemeriksaan Patologi Anatomi terlebih dahulu.
Fokus Intervensi
Masalah yang muncul pada pasien post operasi FAM adalah :
Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
Kriteria hasil : Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.
Nampak rileks dan mampu istirahat dengan normal.
Intervensi :
Dorong pasien untuk melaporkan nyeri.
Rasional : mencoba untuk mentoleransi nyeri dari pada meminta analgetik.
Kaji nyeri, catat lokasi, lamanya, dan intensitas.
Rasional : penentuan skala tersebut menentukan metode yang baik untuk evaluasi subjektif.
Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan nyeri atau menghilangkan nyeri.
Rasional : dapat menyebutkan pencetus atau faktor pemberat.
Berikan tindakan yang nyaman.
Rasional : meningkatkan relaksasi, meningkatkan kemampuan koping.
Kolaborasi pemberian obat analgetik dan antibiotik.
Rasional : nyeri bervariasi dari ringan sampai berat dan perlu penanganan untuk memudahkan istirahat adekuat dan penyembuhan ( Doenges, 2000 : 481 ).
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakitnya.
Kriteria hasil : Persepsi yang positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri.
Intervensi :
Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaannya.
Rasional : menumbuhkan rasa percaya.
Diskusikan tentang hal-hal yang berkaitan dengan operasi dan pemeriksaan.
Rasional : memberikan pemahaman lebih tentang tindakan pengobatan.
Beri dorongan pada pasien untuk mengidentifikasi perasaannya tentang masalah-masalah aktivitas seksual dan mendiskusikan perasaannya dengan pasangannya.
Rasional : pasien dapat membuat rencana untuk masa depan.
Diskusikan dan rujuk ke kelompok pendukung.
Rasional : memberikan tempat untuk pertukaran masalah dengan orang lain dengan masalah yang sama. ( Judith M. Wilkinson, 2007: 34)
Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan
Kriteria hasil : pasien dan keluarga mengatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan.
Intervensi :
Kaji tingkat pendidikan dan pengetahuan klien dan keluarga.
Rasional : mengetahui seberapa besar tingkat pemahaman pasien pada materi yang akan disampaikan.
Berikan penjelasan tentang penyakit dan perawatannya.
Rasional : pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya, dapat meningkatkan kekuatan pada program dan mengurangi tingkat kecemasan.
Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi, dosis dan efek samping.
Rasional : meminimalkan efek samping obat yang bisa menimbulkan efek buruk bagi klien.
Dorong keluarga untuk bertanya ( Carpenito, 2000:289 )
Rasional : meningkatkan status mental pasien dan berusaha mendengarkan apa yang dikeluhkan pasien.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terdapatnya pintu masuk organisme.
Kriteria hasil : meningkatkan waktu penyembuhan luka.
Intervensi :
Kaji balutan luka, awasi tanda-tanda infeksi pada insisi. ( Doenges, 2000 : 754 ).
Rasional : pengenalan diri terjadinya infeksi dapat memampukan pengobatan dengan cepat.
Tekankan teknik aseptik dalam perawatan.
Rasional : meminimalkan faktor yang menyebabkan infeksi.
Tekankan pentingnya kebersihan diri dan lingkungan.
Rasional : meminimalkan faktor yang menyebabkan infeksi
Pantau hasil laboratorium. (Juditt M. Wilkinson, 2007:263 )
Rasional : pada infeksi terjadi peningkatan lekosit.
Kolaborasi pemberian antibiotik. ( Doenges, 2000:754 )
Rasional : mengobati infeksi dan meningkatkan penyembuhan.
arus dipikirkan ganas sebelum dinyatakan tidak (Arif Mansjoer, 2000:283 ).

DNR (DO-NOT-RESUSCITATE)

DNR (DO-NOT-RESUSCITATE)

Tujuan:

Untuk menyediakan suatu proses di mana pasien bisa memilih prosedur yang nyaman dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti jantung atau henti napas

Definisi:

DNR atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang memberitahukan  tenaga medis untuk tidak melakukan CPR. Hal ini berarti bahwa dokter,  perawat, dan tenaga emergensi medis tidak akan melakukan usaha CPR emergensi bila pernapasan maupun jantung pasien berhenti

CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur medis yang digunakan untuk mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pernapasan spontan pasien bila seorang pasien mengalami kegagalan jantung maupun pernapasan. CPR melibatkan ventilasi paru (resusitasi mulut ke mulut atau mulut ke hidung) dan kompresi dinding dada untuk mempertahankan perfusi ke jaringan organ vital selama dilakukan upaya-upaya untuk mengembalikan respirasi dan ritme jantung yang spontan. CPR lanjut melibatkan DC shock, insersi tube untuk membuka jalan napas, injeksi obat-obatan ke jantung dan untuk kasus-kasus ekstrim pijat jantung langsung (melibatkan operasi bedah toraks).

Perintah DNR untuk pasien harus tertulis baik di catatan medis pasien maupun di catatan yang dibawa pasien sehari-hari, di rumah sakit atau keperawatan, atau untuk pasien di rumah. Perintah DNR di rumah sakit memberitahukan kepada staf medis untuk tidak berusaha menghidupkan pasien kembali sekalipun terjadi henti jantung. Bila kasusnya terjadi di rumah, maka perintah DNR berarti bahwa staf medis dan tenaga emergensi tidak boleh melakukan usaha resusitasi maupun mentransfer pasien ke rumah sakit untuk CPR.

GUIDELINES:

A. Menghormati keinginan pasien dan keluarganya

1. Kecuali perintah DNR dituliskan oleh dokter untuk seorang pasien, maka  dalam kasus-kasus henti jantung dan henti napas, tenaga emergensi wajib melakukan tindakan resusitasi
2. Ketika memutuskan untuk menuliskan perintah DNR, dokter tidak boleh mengesampingkan keinginan pasien maupun walinya
3. Perintah DNR dapat dibatalkan (atau gelang DNR dapat dimusnahkan)

B. Kriteria DNR

1. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil  keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan, atau oleh surrogate decision-maker

2. Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan diskusi perihal DNR dengan pasien/walinya:

a. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR hanya menunda proses kematian yang alami
b. Pasien tidak sadar secara permanen
c. Pasien berada pada kondisi terminal
d. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding keuntungan jika resusitasi dilakukan

Penjelasan:

Mengapa DNR penting?

CPR bila berhasil, akan mengembalikan denyut jantung dan pernapasan sekaligus kehidupan pasien. Kesuksesan suatu CPR bergantung pada keadaan keseluruhan pasien. Umur sendiri tidak menentukan apakah CPR akan berhasil, meskipun penyakit dan kecacatan pasien yang umumnya sudah tua biasanya membuat CPR kurang berhasil.

Ketika pasien sakit berat atau berada pada kondisi terminal, CPR bisa tidak berhasil atau hanya berhasil sebagian, dan meninggalkan pasien dengan kerusakan otak atau pada kondisi medis yang lebih buruk daripada sebelum jantungnya berhenti. Pada kasus-kasus ini, beberapa pasien memilih untuk dirawat tanpa usaha agresif resusitasi sampai kematian mereka terjadi secara natural.

Apakah hak pasien untuk meminta atau menerima pengobatan lainnya dipengaruhi oleh DNR?

Tidak. Perintah DNR hanyalah sebuah keputusan mengenai CPR dan tidak terkait dengan usaha pengobatan lainnya.

Apakah DNR secara etik dapat diterima?

DNR sudah dikenal secara luas oleh tenaga kesehatan, kuasa hukum, pengacara, dan lainnya bahwa DNR adalah sah secara medis dan etik dengan ketentuan tertentu. Untuk beberapa pasien, CPR justru mendatangkan lebih banyak masalah daripada keuntungan, dan dapat bertentangan dengan keinginan atau harapan pasien itu sendiri.

Apakah DNR membutuhkan consent atau persetujuan pasien?

Dokter berkewajiban bicara dan menjelaskan kepada pasien sebelum pasien dapat memutuskan DNR (bila pasien kompeten untuk mengambil keputusan), kecuali dokter yakin bahwa mendiskusikan hal tersebut dengan pasien tersebut justru akan menimbulkan dampak negatif terhadap pasien itu.

Dalam kasus emergensi di mana tidak diketahui apa keputusan pasien mengenai CPR dan DNR, dianggap bahwa semua pasien memberikan persetujuan untuk CPR. Bagaimanapun juga, hal itu tidak berlaku bila seorang dokter memutuskan bahwa CPR tidak akan berhasil.

Bagaimana pasien memberitahukan keinginannya mengenai DNR?

Seorang pasien dewasa dapat memberikan consent atau persetujuan untuk DNR secara oral atau tertulis (seperti surat wasiat) kepada seorang dokter dengan setidaknya hadir dua saksi.

Sebelum memutuskan tentang CPR, pasien harus bicara terlebih dahulu dengan dokternya tentang kesehatannya secara keseluruhan dan keuntungan serta kerugian dari CPR terhadap dirinya. Diskusi secara menyeluruh lebih awal akan memastikan bahwa keinginan pasien sepenuhnya diketahui.

Bila seorang pasien meminta DNR, apakah dokter harus menghargainya?

Jika seorang pasien tidak menginginkan CPR dan meminta DNR, seorang dokter harus menyetujui atau jika tidak setuju, dokter dapat:

Mentransfer pasien ke dokter lain
Memulai proses untuk menyelesaikan argumentasi atau perdebatan jika pasien berada di rumah sakit atau rumah perawatan
Jika argumentasi atau perdebatan dalam kurun waktu 72 jam, dokter harus mentransfer pasien ke dokter lain

Jika pasien tidak kompeten untuk memutuskan CPR untuk dirinya sendiri, siapa yang akan memutuskannya?

Pertama, keputusan bahwa pasien tidak kompeten untuk memutuskan CPR bagi dirinya harus dibuat oleh minimal dua dokter. Dokter harus memberitahukan hasilnya kepada pasien dan pasien berhak untuk menyatakan keberatan.

Jika seorang pasien sudah dinilai tidak kompeten untuk memutuskan tentang CPR dan tidak memberitahukan tentang keinginannya sebelumnya, perintah DNR dapat ditulis dengan consent dari seseorang yang dipilih oleh pasien, oleh anggota keluarga (pasangan hidup, orang tua, anak, maupun saudara kandung) atau teman terdekat atau orang yang ditunjuk dari pengadilan secara hukum.

Dalam kasus ini ada dua pendekatan yang dapat dilakukan, yaitu: • Advance Directive: ini adalah dokumen yang memuat keinginan dan  keputusan pasien sekiranya di kemudian hari ia tidak mampumelakukannya. Dokumen ini dapat berbentuk surat wasiat yang menyebutkan keinginan atau keputusan pasien dengan jelas, atau berbentuk penunjukan orang lain yang spesifik secara khusus untuk mengambil keputusan medis atas diri pasien (durable power of attorney for health care). Ada beberapa kontroversi tentang bagaimana surat wasiat diinterpretasikan. Dalam beberapa kasus, surat wasiat bisa sudah dibuat jauh hari di masa lalu dan pandangan pasien sudah banyak berubah. Ada juga kasus di mana pasien berubah pikiran tentang keputusannya mengenai end-of-life ketika mereka benar-benar menghadapinya. Dalam kasus-kasus seperti ini surat wasiat ditinjau kembali berdasarkan komunikasi dengan anggota keluarga, teman terdekat, atau tenaga kesehatan yang memiliki hubungan yang panjang dengan pasien.

• Surrogate decision maker: dalam hal ketiadaan dokumen, orang terdekat pasien atau yang mengenal keinginan pasien dapat membantu.

Meskipun pada praktiknya, semua anggota keluarga dapat dilibatkan dalam diskusi untuk mencapai kesepakatan, secara hukum dikenal hirarki hubungan untuk menentukan siapa yang akan menjadi wali atas pasien:

Wali yang sah dengan otoritas membuat keputusan medis
Individu yang ditunjuk langsung oleh pasien
Pasangan hidup pasien
Anak pasien yang sudah dewasa
Orang tua pasien
Saudara kandung pasien yang sudah dewasa

Penulisan advance directive dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu:

Menggunakan formulir yang disediakan dari dokter
Menuliskan keinginan sendiri
Meminta formulir dari departemen kesehatan atau departemen pemerintah
Memanggil pengacara
Menggunakan software komputer khusus untuk dokumen legal (tergantung hukum masing-masing negara)
Sebaiknya segala sesuatu yang sudah ditulis dicek kembali oleh dokter atau kuasa hukum untuk memastikan bahwa apa yang sudah pasien yang tulis  dimengerti sebagaimana mestinya (mencegah pengertian ganda atau ambigu).

Setelah semuanya selesai, sebaiknya melakukan notarisasi jika memungkinkan dan dikopi untuk diserahkan pada keluarga dan dokter.

Dalam keadaan apa seorang anggota keluarga atau teman terdekat dapat mengambil keputusan tentang DNR?

Anggota keluarga atau teman terdekat dapat memberikan persetujuan atau consent untuk DNR hanya jika pasien tidak mampu memutuskan bagi dirinya sendiri dan pasien belum memutuskan/memilih orang lain untuk mengambil keputusan tersebut. Contohnya, dalam keadaan:

Pasien dalam kondisi sakit terminal
Pasien yang tidak sadar secara permanen
CPR tidak akan berhasil (medical futility)
CPR akan menyebabkan kondisi akan menjadi lebih buruk

Ada beberapa keadaan di mana CPR biasanya memberikan 0% kemungkinan sukses, misalnya pada kondisi klinis di bawah ini:

Persistent vegetative state
Syok septik
Stroke akut
Kanker metastasis (stadium 4)
Pneumonia berat
Siapapun yang mengambil keputusan bagi pasien harus mendasarkan keputusannya pada keinginan personal pasien, meliputi agama dan keyakinan dan kepercayaan moral pasien. Atau bila keinginan tidak diketahui, keputusan harus selalu didasarkan pada kepentingan pasien.

Bagaimana bila ada anggota keluarga yang tidak setuju?

Dalam rumah sakit atau rumah perawatan, keluarga pasien dapat meminta untuk memediasi ketidaksetujuan. Dokter dan meminta mediasi bila ia menemukan adanya ketidaksetujuan atau kesepakatan di antara anggota keluarga pasien.

Bagaimana bila pasien kehilangan kemampuannya untuk membuat keputusan tentang CPR dan tidak memiliki seorang pun yang bisa mengambil keputusan untuk dirinya?

Perintah DNR dapat ditulis jika ada dua dokter yang memutuskan bahwa CPR tidak akan berhasil atau jika pengadilan secara hukum mensahkan DNR terhadap pasien tersebut. Oleh karena itu, sangat dianjurkan pada pasien untuk mendiskusikan hal DNR ini terlebih dahulu dengan dokternya dari awal.

Siapa yang bisa memberikan persetujuan atau consent tentang DNR pada anak?

Orang tua pasien atau wali pasien anak tersebut. Jika seorang anak telah cukup umurnya untuk mengerti dan memutuskan tentang CPR, maka persetujuan dibuat atas consent anak yang bersangkutan.

Bagaimana bila pasien berubah keputusan setelah DNR ditulis?

Pasien atau siapapun yang memberikan consent tentang DNR tersebut dapat membatalkan atau mencabut consentnya dengan memberitahu dokter atau perawat atau siapapun tentang keputusannya. Selama pada saat mengubah keputusan tersebut, pasien dalam keadaan kompeten yang berarti mampu berpikir rasional dan memberitahukan keinginannya dengan jelas.

Perubahan itu sebaiknya disahkan secara hukum dan diketahui pula oleh dokter dan anggota keluarga.

Bagaimana bila pasien ditransfer ke tempat perawatan lain?

DNR tetap berlaku sampai dokter yang memeriksa memutuskan lain. Bila hal itu terjadi, dokter tersebut wajib memberitahukan hal tersebut kepada pasien atau siapapun yang berwenang memutuskan untuk pasien untuk mendapatkan persetujuan.

Di beberapa negara sudah ada aturan yang mewajibkan pasien mengenakan gelang tentang keputusannya apakah memilih CPR atau DNR.

Prosedur yang direkomendasikan:

Meminta informed consent dari pasien atau walinya
Mengisi formulir DNR. Tempatkan kopi atau salinan pada rekam medis pasien dan serahkan juga salinan pada pasien atau keluarga dan caregiver
Menginstruksikan pasien atau caregiver memasang formulir DNR di tempat-tempat yang mudah dilihat seperti headboard, bedstand, pintu kamar, atau kulkas
Dapat juga meminta pasien mengenakan gelang DNR di pergelangan tangan atau kaki (jika memungkinkan)
Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya, revisi bila ada perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam medis. Bila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang DNR dimusnahkan
Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini: a. Diagnosis; b. Alasan DNR ; c. Kemampuan pasien untuk membuat keputusan; d. Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan dan oleh siapa
Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau dokter yang merawat, atau oleh wali yang sah. Dalam hal ini, catatan DNR di rekam medis harus pula dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) harus dimusnahkan.